労災は業務上、健康保険は業務外

労災が認められなかった理由を考えれば、健康保険が使えると言えます労災認定を決定するのは、労働基準監督署です。５号用紙を確認し、医療機関に調査などをしたうえで労災と認めるか否かを決定します。所要期間はまちまちですが、２か月程度が一般的かと思いますが、それ以上にかかるケースも目にしております。

労災認定が下りるまでは、宙ぶらりんな状態が続きますが、医療機関に労災であることを伝えていれば、自己負担額は留保してくれることが多いと思います。

その結果、労災認定を受けることができなかった場合は、全額自己負担となりますが、

労災ではない　≒　業務中の事故ではない　＝　業務外の事故　＝　健康保険が使える

となるはずなので、療養費の費用の請求を行うことで、負担額の７割が返ってくるという手続きになります。
　

労災認定の重要な二つの基準

労災と認められるかどうかの基準は２つの基準で判断します

１　その災害が、業務をする過程で起こったといえるか？

これを「業務遂行性」といいます。業務遂行性とは、労働者が負ったケガや病気が、業務中に起きたといえるかという要件です。具体的には、労働者がケガや病気をしたとき、労働契約に基づき、事業主の支配下にある状態で業務をしていたかどうかという意味です。

お昼休みに中のキャッチボールで打撲を負ったような場合は、業務遂行性はないと言えます。
　

２　その災害が、業務をすることが原因で起こったか？

これを「業務起因性」といいます。業務起因性とは、ケガや病気の原因が仕事にあるのかどうかという要件です。

腰痛などはこの業務起因性が認められないことが多く、労災認定されないことがあります。ただし、ぎっくり腰などで、業務中に何か重いものを持ち上げたときに腰痛を発症したような場合は、原因がはっきりしているため、この業務起因性が認められることがあります。同じ腰痛でも認められるときとそうでないときがあるということになります。

福井労働局　労災認定の考え方